Ejemplo 1
Motivo de Consulta | Intervención quirúrgica electiva |
Enfermedad actual: | Se trata de una gestante de 23 años de edad. Con III G; II P; II C y 0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior. Previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo. |
Diagnostico Provisional | 1. Embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR 2. ARO (Alto Riesgo Obstetra): II cesáreas anteriores |
Antecedentes Hereditarios
Fímicos (TB) | Niega |
Luéticos (Sífilis) | Niega |
Alcohólicos | Niega |
Neuropáticos | Niega |
Otros procesos | Niega |
Embarazos múltiples | Niega |
Antecedentes personales
Menarquía a los: _12 años_ Caracteres:_4/30_ Tipo:_Eumenorreíca o dismenorreíca_
Primeras relaciones sexuales:_15 años_
Generales:_NPS (Numero de Parejas 02_
Eruptivas
Parasitosis
Paludismo
Reumatismo
Fracturas
Ginecológicos: _VIH – VDRL – Hepatitis B – Toxoplasmosis no reactivos (20/07/2010), Citología
realizada 07/2009 normal_
Quirúrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operación, por quien, complicaciones, días de estado):
__Cesárea 2003 HSDM (Por ser menor de edad)__
__Cesárea 2005 HSDM (Por cesárea anterior__
Antecedentes obstétricos
Embarazo | Año | Tipo de parto | Hemorragia | Lesión perineal | Puerperio | Peso del niño | Vivo o muerto | sexo |
1 | 2003 | Distócico | 3100 gr | Vivo | M | |||
2 | 2005 | Distócico | 3400 gr | vivo | M | |||
3 | ||||||||
4 | * | G: III | P: II | C: II | A: 0 |
* “Algunos acostumbran colocar G (Gestas), P (Nº de partos), C (Cesárea), A (Abortos), indistintamente de la casilla donde se ubica”
Examen Físico
Aspecto general: | Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril, hidratada |
Piel: | Sin lesiones, normopigmentada, húmeda, normotérmica. |
Funciones nerviosas: | Despierto, consciente, normotónico, normorrefléxico. Sensibilidad superficial y profunda conservada. |
Aparato digestivo: | No presencia de caries. Se alimenta bien, Patrón evacuativo normal (2 veces por día). |
Aparato circulatorio: | RsCsRs (Ruidos cardiacos Rítmicos), de buen tono e intensidad, no soplos. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos. |
Aparato respiratorio: | Normoconfigurado, simétrico, de respiración regular y rítmica. |
Ex. Pulmonar: | VsVsCs (Vibraciones Vocales Conservadas), M/V (Murmullo Vesicular) audible en AsCsPs (Ambos Campos Pulmonares), S/A (Sin Agregados) |
Aparato urinario: | No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos pielorrenouretrales anteriores y posteriores no dolorosos. |
Aparato locomotor: | Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada. |
Varices: | No varices ni microvárices o (presencia de varices grado I, II, III o IV) |
Edemas: | No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de edemas en ambos miembros inferiores de fácil o difícil Godet, hasta nivel de los maléolos o 1/3 medio, rodillas, etc.) |
Senos: | Simétricos, areola y pezón central, normal y erectal, aptas para lactar. No se observa secreción por el pezón. |
Abdomen: | Globoso a expensas de Útero grávido. AU: 35cm, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. RsHAs (+) |
Vulva y periné: | Genitales externos Normoconfigurado y sin lesiones aparentes |
Vagina: | De trayecto libre, normotónica, normotérmica. Cuello posterior duro, no permeable. |
Útero y anexos: | Útero grávido, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. DU (Dinámica Uterina): ausente (0 x 10´) |
Sistema ganglionar: | No se observan ni se palpan adenopatías. |
Otros: |
Peso previo | Peso actual | Talla | Temperatura | Pulso | Respiración | TA |
70 kg | 80 kg | 160 cm | 36,8 ºC | 60 X´ | 22 X´ | 120/90mmHg |
Control Prenatal
Amenorrea desde:_27/03/2010_ Parto probable:_03/01/2011_ Paridad:___________
Donde hizo prenatal:_HSDM_ Nº de consultas:_seis (6)_
Resumen de importancia: _Paciente con G: III, P: II, C:II, A: 0 que se realizó el control del embarazo en el HSDM con un total de 6 consultas practicadas; con parámetros clínicos y paraclínicos dentro de la normalidad.
Paciente | Conyugue | |
Grupo sanguíneo | O | A |
Rh | (+) | (+) |
Última hematología Fecha: 06/12/2010
Glóbulos rojos | Otros: | |
Glóbulos blancos | 9x10 a la 10/L | Glicemia: 98 mg/dl |
Hemoglobina | 11.1 g/L | Uroanálisis: negativo |
hematocrito | 0,38 | Coproanálisis: negativo |
EXPLORACION UTERO-ABDOMINAL A LA ADMISION
Día | Altura Uterina | Circunferencia Abdominal | Presentación | Encajamiento | Auscultación del foco | Edad | Particularidades |
35cm | 105 cm | cefálica | 136 X´ | 23 | |||
EVOLUCION
Resumen de Ingreso
MC: Intervención quirúrgica electiva
HEA: Se trata de una gestante de 23 años de edad, con IIIG, IIC, IIP y 0A. quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decida referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior, donde previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo.
APP: Niega de importancia
APF: Niega de importancia
AGO: Menarquía a los 12 años, PRS: 15 años, NPS:02, GIII, CII, PII, A0. Embarazo actual de 38 semanas más 2 días por FUR, controlados en 6 oportunidades. Tipiaje Rh O+
EXAMEN FISICO:
TA: 120/90 mmHg; FC: 60X´ FR: 22X´ Temp: 36,8ºC
Se valora paciente encontrándose en CSCSES (Condiciones Clínicas Estables), afebril, hidratada, normocéfala. Tórax simétrico, M/V audible en AsCsPs. Abdomen globoso a expensas de útero grávido ocupado por feto único, presentación cefálica, AU: 35cm, DU: ausente. Genitales externos Normoconfigurado, vagina de trayecto libre, normotónica, normotérmica, cuello posterior duro, no permeable. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico conservado.
IDx: 1. Embarazo de 37 semanas más 3 días
2. ARO: II cesaras anteriores
2. ARO: II cesaras anteriores
A todos los Compañeros que son parte d esta Pagina ... De corazón mis más sinceros saludos .... Mil gracias.
ResponderEliminarQue buen material,,
ResponderEliminarmuy bueno Excelente
ResponderEliminarUno de pediatría?
ResponderEliminarA ESO LE FALTA
ResponderEliminarDONDE ESTAN LOS DATOS DEL RECIEN NACIDO
A ESO LE FALTA
ResponderEliminarDONDE ESTAN LOS DATOS DEL RECIEN NACIDO
Loa datos del RN van en otra historia, o en su defecto en las notas de parto o notas quirúrgicas después de su nacimiento.
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