domingo, 30 de enero de 2011

Ejemplo..:HISTORIA CLINICA DEL ADULTO (Modelo)

HISTORIA CLINICA DEL ADULTO (Modelo)
PARTE I
Motivo de consulta:
   “Dolor en el pecho”

Enfermedad actual:

Pcte., masculino de 56 años de edad, raza blanca, natural y procedente de la localidad. Con antecedentes de padecer D.M. II desde hace 10 años, para lo cual lleva tto. habitual. Presenta E.A. de 1 hora de evolución caracterizado por dolor en el pecho, localizado en zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izq., es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría por lo que se decide su ingreso para mejor estudio y tto.















 
PARTE II (Interrogatorio)
1.   Antecedentes personales
DM II hace 10 años tratado con dieta y guibenclamida 1 tab(5mg)/día
2.   Antecedentes
        Familiares
Madre 74 años de edad, DM II fallecida por complicaciones de la misma

3.   Hábitos psicobiológico
Tabáquicos: niega; OH: niega; Caféicos: 1 taza al día; Niega uso de drogas o sustancias ilícitas. Ocupación: desempleado; Sexuales: heterosexual no promiscuo; Sueño reparador.
4.   Examen funcional general
Niega cambios en el peso o hábitos alimenticios, niega fiebre o escalofríos, resto niega.
5.   Piel
Niega erupciones, pigmentaciones o prurito, resto niega.

6.   Cabeza
Refiere caída del cabello, cefaleas ocasionales, resto niega.

7.   Ojos
Refiere uso de lentes, refiere catarata de ojo izq., amaurosis del mismo ojo,  resto niega

8.   Oídos
Refiere hipoacusia de oído derecho, niega dolor, secreciones u otros datos de importancia.
9.   Nariz
Refiere desviación de tabique, resto niega.

10. Boca
Refiere uso de prótesis dentales, arcada (superior/inferior). Edentula parcial o total, o dentula completa. Resto niega.
11. Garganta
Refiere dolor en el pecho a la inspiración, ronquera, resto niega.

12.Respiratorio
Refiere tos seca ocasional, resto niega.

13.Osteomuscular

Refiere dolor en los huesos, resto niega.
14.Cardiovascular

Refiere dolor precordial de moderada intensidad, que se irradia a miembro superior izq. Resto niega.
15.Gastrointestinal

Buen apetito. Patrón evacuativo cada 2 días sin moco ni sangre, Refiere gastritis. Resto niega.
16.Genitourinario

Refiere diuresis 2 v/día, 1 v/noche. Orinas claras. Refiere aprox. 150 cc por micción. No dolor ni secreciones. Resto niega.
17.Ginecológicos
(Mujer) menarquía a los 15 años, G 5, P 4, A 1 espontaneo. FM 3/28. Menopausia a los 50 años. No refiere dolor, flujo u otros datos de importancia. (Hombre) no aplica.
18.Nervioso y mental
Perdida súbita del estado de la conciencia relacionada con la enfermedad actual. No convulsiones ni temblores. Resto niega















































 
PARTE III (Examen físico)

1.Piel

Pcte.,(RsCsGs)  en regulares condiciones generales, hemodinámicamente estable, con ligera palidez cutánea mucosa, afebril, hidratado, orientado temporoespacialmente, colaborador.
2.Cabeza

Normocéfala, sin tumores ni reblandecimientos. Cabellos de color negro,  bien implantado, acorde a su edad, sexo y raza.
3.Ojos

Simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas. Conjuntiva rosada sin secreciones.
4.Oidos

Pabellones auriculares simetricos, normoinsertos, CAE permeable, sin secreciones ni enrojecimiento, con moderado cerumen. Membrana timpánica con superficie continua e intacta, normotensa.
5.Nariz

Tabique nasal central, fosas nasales permeables, mucosa rosada, húmeda, sin secreciones.
6.Boca

No desviación de la comisura labial, mucosa oral rosada, edéntula parcial, lengua móvil y sin lesione aparentes.
7.Faringe

Amígdalas eutróficas. DLN.
8.Cuello

Móvil, no doloroso, tiroides no visible ni palpable. No se palpan masas ni adenopatías. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. NO ingurgitación yugular.
9.Ganglio linfático

No se palpan adenopatías.
10.Torax

Normoconfigurado, simétrico, normoexpansible, no retracciones ni tiraje, no lesiones en piel, no doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones esterno-costales. Respiración regular y rítmica. FR: 18X’
11.Senos

(Hombre) NO aplica. Mamas simétricas. Areola y pezón central, normal y erectal. Tubérculos de Montgomeri presentes y normales. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones, no piel de naranja, sin circulación colateral. Palpación de los cuadrantes: cola de Spence y regiones retroareolar no dolorosos, no se palpan tumoraciones. No se observa secreción por el pezón.
12.Pulmones

Vibraciones vocales conservadas, sonoridad pulmonar normal, M/V audible en ambos campos pulmonares (AsCsPs), sin agregados.
13.Corazón

RsCsRs y de buen tono e intensidad. No preciso soplos. FC 75X’ TA 120/80.
14.Vasos sanguíneos

Pulsos periféricos presentes y simétricos en los 4 miembros, llenado capilar < 2 seg., no varices ni microvarices, no circulación colateral.
15.Abdomen

Abd. globuloso a expensas de tej. adiposo, que sigue los movimientos repiratorios y los golpes de tos, no lesiones en la piel, con ombligo central sin cambio de coloración ni aumento de volumen, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No se palpan adenopatías ni protrusiones en región inguinal y umbilical. No visceromegalias. Sonoridad percutoria timpánica en su conjunto. RsHAs  presentes y normales en todos los cuadrantes. No ausculto soplos.
16.Genitales masculinos

DLN  (No aplica) o genitales masculinos normoconfigurados y sin lesiones aparentes
17.Genitales femeninos

DLN  (No aplica) o genitales femeninos normoconfigurados y sin lesiones aparentes
18.Recto

Pliegues glúteos, regiones sacrococcigea, perianal y anal libre de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales, no hemorroides externas ni otras lesiones. TACTO RECTAL: esfínter externo de buen tono, recto ocupado por pequeña cantidad de heces suaves, paredes lisas, no hemorroides internas, no masas ni dolor. PROSTATA: lisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamaño 4 x 2 cm aprox. El guante sale manchado de heces de color normal, no sangre ni otras secreciones.
19.Hueso,articul,musc

Móviles, no dolorosos a la palpación, sin deformidades. Eutróficos. Fuerza muscular conservada.
20.Extremi-dades

Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos.
21.Neurológico y Psiq

Despierto, consciente, normotónico, normoreflexico, Glasgow 15 puntos. Lenguaje coherente. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Pares craneales sin alteraciones.


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