HISTORIA CLINICA DEL ADULTO (Modelo)
PARTE I
Motivo de consulta: | “Dolor en el pecho” |
Enfermedad actual: | Pcte., masculino de 56 años de edad, raza blanca, natural y procedente de la localidad. Con antecedentes de padecer D.M. II desde hace 10 años, para lo cual lleva tto. habitual. Presenta E.A. de 1 hora de evolución caracterizado por dolor en el pecho, localizado en zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izq., es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría por lo que se decide su ingreso para mejor estudio y tto. |
PARTE II (Interrogatorio)
1. Antecedentes personales | DM II hace 10 años tratado con dieta y guibenclamida 1 tab(5mg)/día |
2. Antecedentes Familiares | Madre 74 años de edad, DM II fallecida por complicaciones de la misma |
3. Hábitos psicobiológico | Tabáquicos: niega; OH: niega; Caféicos: 1 taza al día; Niega uso de drogas o sustancias ilícitas. Ocupación: desempleado; Sexuales: heterosexual no promiscuo; Sueño reparador. |
4. Examen funcional general | Niega cambios en el peso o hábitos alimenticios, niega fiebre o escalofríos, resto niega. |
5. Piel | Niega erupciones, pigmentaciones o prurito, resto niega. |
6. Cabeza | Refiere caída del cabello, cefaleas ocasionales, resto niega. |
7. Ojos | Refiere uso de lentes, refiere catarata de ojo izq., amaurosis del mismo ojo, resto niega |
8. Oídos | Refiere hipoacusia de oído derecho, niega dolor, secreciones u otros datos de importancia. |
9. Nariz | Refiere desviación de tabique, resto niega. |
10. Boca | Refiere uso de prótesis dentales, arcada (superior/inferior). Edentula parcial o total, o dentula completa. Resto niega. |
11. Garganta | Refiere dolor en el pecho a la inspiración, ronquera, resto niega. |
12.Respiratorio | Refiere tos seca ocasional, resto niega. |
13.Osteomuscular | Refiere dolor en los huesos, resto niega. |
14.Cardiovascular | Refiere dolor precordial de moderada intensidad, que se irradia a miembro superior izq. Resto niega. |
15.Gastrointestinal | Buen apetito. Patrón evacuativo cada 2 días sin moco ni sangre, Refiere gastritis. Resto niega. |
16.Genitourinario | Refiere diuresis 2 v/día, 1 v/noche. Orinas claras. Refiere aprox. 150 cc por micción. No dolor ni secreciones. Resto niega. |
17.Ginecológicos | (Mujer) menarquía a los 15 años, G 5, P 4, A 1 espontaneo. FM 3/28. Menopausia a los 50 años. No refiere dolor, flujo u otros datos de importancia. (Hombre) no aplica. |
18.Nervioso y mental | Perdida súbita del estado de la conciencia relacionada con la enfermedad actual. No convulsiones ni temblores. Resto niega |
PARTE III (Examen físico)
1.Piel | Pcte.,(RsCsGs) en regulares condiciones generales, hemodinámicamente estable, con ligera palidez cutánea mucosa, afebril, hidratado, orientado temporoespacialmente, colaborador. |
2.Cabeza | Normocéfala, sin tumores ni reblandecimientos. Cabellos de color negro, bien implantado, acorde a su edad, sexo y raza. |
3.Ojos | Simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas. Conjuntiva rosada sin secreciones. |
4.Oidos | Pabellones auriculares simetricos, normoinsertos, CAE permeable, sin secreciones ni enrojecimiento, con moderado cerumen. Membrana timpánica con superficie continua e intacta, normotensa. |
5.Nariz | Tabique nasal central, fosas nasales permeables, mucosa rosada, húmeda, sin secreciones. |
6.Boca | No desviación de la comisura labial, mucosa oral rosada, edéntula parcial, lengua móvil y sin lesione aparentes. |
7.Faringe | Amígdalas eutróficas. DLN. |
8.Cuello | Móvil, no doloroso, tiroides no visible ni palpable. No se palpan masas ni adenopatías. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. NO ingurgitación yugular. |
9.Ganglio linfático | No se palpan adenopatías. |
10.Torax | Normoconfigurado, simétrico, normoexpansible, no retracciones ni tiraje, no lesiones en piel, no doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones esterno-costales. Respiración regular y rítmica. FR: 18X’ |
11.Senos | (Hombre) NO aplica. Mamas simétricas. Areola y pezón central, normal y erectal. Tubérculos de Montgomeri presentes y normales. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones, no piel de naranja, sin circulación colateral. Palpación de los cuadrantes: cola de Spence y regiones retroareolar no dolorosos, no se palpan tumoraciones. No se observa secreción por el pezón. |
12.Pulmones | Vibraciones vocales conservadas, sonoridad pulmonar normal, M/V audible en ambos campos pulmonares (AsCsPs), sin agregados. |
13.Corazón | RsCsRs y de buen tono e intensidad. No preciso soplos. FC 75X’ TA 120/80. |
14.Vasos sanguíneos | Pulsos periféricos presentes y simétricos en los 4 miembros, llenado capilar < 2 seg., no varices ni microvarices, no circulación colateral. |
15.Abdomen | Abd. globuloso a expensas de tej. adiposo, que sigue los movimientos repiratorios y los golpes de tos, no lesiones en la piel, con ombligo central sin cambio de coloración ni aumento de volumen, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No se palpan adenopatías ni protrusiones en región inguinal y umbilical. No visceromegalias. Sonoridad percutoria timpánica en su conjunto. RsHAs presentes y normales en todos los cuadrantes. No ausculto soplos. |
16.Genitales masculinos | DLN (No aplica) o genitales masculinos normoconfigurados y sin lesiones aparentes |
17.Genitales femeninos | DLN (No aplica) o genitales femeninos normoconfigurados y sin lesiones aparentes |
18.Recto | Pliegues glúteos, regiones sacrococcigea, perianal y anal libre de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales, no hemorroides externas ni otras lesiones. TACTO RECTAL: esfínter externo de buen tono, recto ocupado por pequeña cantidad de heces suaves, paredes lisas, no hemorroides internas, no masas ni dolor. PROSTATA: lisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamaño 4 x 2 cm aprox. El guante sale manchado de heces de color normal, no sangre ni otras secreciones. |
19.Hueso,articul,musc | Móviles, no dolorosos a la palpación, sin deformidades. Eutróficos. Fuerza muscular conservada. |
20.Extremi-dades | Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos. |
21.Neurológico y Psiq | Despierto, consciente, normotónico, normoreflexico, Glasgow 15 puntos. Lenguaje coherente. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Pares craneales sin alteraciones. |
Muy buen aporte
ResponderEliminarMuy buena
ResponderEliminarBuenisimo muchas gracias, me sirvio de ayuda para mi estudio de historias clinicas.
ResponderEliminaral fin algo que me guía en la parte de examen funcional
ResponderEliminarExcelente información los felicito
ResponderEliminarNawara yo buscando esto como loco.. poruqe perdí las consolidaciones
ResponderEliminarEs buena
ResponderEliminarMuy bueno pero tendrán la historia clinica familia
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