domingo, 18 de diciembre de 2011

Fracturas y luxaciones 1

 

La apertura de la piel para la visualización directa y posterior estabilización con placa y tornillos de una fractura hace que hablemos de:

1. Tratamiento ortopedico
2. Reducción cerrada y fijación interna
3. Reducción cerrada y fijación externa
4. Reducción abierta y fijación externa
5. Reducción abierta y fijación interna

miércoles, 26 de octubre de 2011

CARTA DE ESCULAPIO A SU HIJO


“ Q U I E R E S   S E R   M É D I C O,   H I J O   M I O ?

Aspiración es esta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia.

¿Deseas que los hombres te tengan por un Dios que alivia sus males y aleja su espanto?

¿Has pensado bien lo que va a ser de tu vida? Tendrás que renunciar a tu vida privada; mientras la mayoría de los ciudadanos pueden, una vez terminada su tarea, aislarse lejos del infortunio, tu puerta deberá estar abierta a todos. A toda hora del día o de la noche vendrán a tumbar tu descanso, tus placeres, tu meditación. Ya no tendrás horas que dedicarle a tu familia, a los amigos o al estudio. Ya no te pertenecerás. Los pobres acostumbrados a padecer no te llamarán sino en caso de urgencia, pero los ricos te tratarán como su esclavo, encargado de remediar sus excesos, sea por una indigestión o por un catarro.

¿Eras estricto en escoger a tus amigos, buscabas la sociedad con hombres de talento, con artistas, de almas delicadas? En adelante no podrás desechar a los fastidiosos o a los escasos de inteligencia, a los despreciables. El malhechor tendrá tanto derecho a tu asistencia como el honrado. Prolongarás la vida de nefastos y el secreto de tu profesión te prohibirá impedir crímenes de los que seas testigo.

¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación? Ten en cuenta que te juzgarán no por tu ciencia, sino por casualidades del destino, por el corte de tus ropas, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y por los gustos de tu clientela. Los habrá quienes desconfíen de ti si no usas barba, si no vienes de Asia, si crees en Dioses, otros si no crees en ellos.

¿Te gusta la sencillez? Habrás de adoptar la actitud de un augur. Eres activo, sabes lo que vale el tiempo, no habrás de mostrar fastidio ni impaciencia, tendrás que soportar relatos que arrancan desde el principio de los tiempos para explicar un cólico, ociosos te consultarán solo por el placer de charlar, serás el vertedero de sus disgustos, de sus mínimas vanidades.

¿Sientes placer por la verdad? ya no podrás decirla tendrás que ocultar a algunos la gravedad de su mal, a otros la insignificancia pues les molestaría.
Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante o cómplice.

Aunque la medicina es una ciencia oscura, a quien los esfuerzos de sus fieles van iluminando de siglo en siglo, no te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito. Si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesitan.   

No cuentes con agradecimiento cuando el enfermo sana, la curación es debida a su robustez, si muere, tú serás el que lo ha matado. Mientras está en peligro, te tratará como a un Dios, te suplica, te promete, te colma de halagos. No bien está en convalecencia, ya le estorbas. Cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, ya se enfada y  te denigra.

Cuantos más egoístas son los hombres, más solicitud exigen del médico. Cuánto más codiciosos ellos, más desinteresados ha de ser él, y los mismos que se burlan de los dioses le confieren el sacerdocio para interesarlo al culto de su sacra persona. La ciudad confía en él para que remedie los daños que ella causa.


No cuentes con que este oficio penoso te haga rico. Te lo he dicho: esto es un sacerdocio y no sería decente que produjera ganancias como las que tiene el aceitero o el que vende lana.

Te compadezco si sientes afán por la belleza; verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana, todos tus sentidos serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de nauseabundas viviendas, los perfumes subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar orines, escudriñar esputos, meter el dedo en muchos sitios.

Cuantas veces un día hermoso, soleado y perfumado, al salir de un banquete te llamarán por un hombre que molestado por dolores de vientre te presentará un bacín nauseabundo diciéndote satisfecho: Gracias a Dios que he tenido la precaución de no tirarlo. Recuerda entonces que habrá de parecer que te Interesa mucho aquélla deyección.

Hasta la belleza misma de las mujeres, consuelo del hombre se desvanecerá para ti. Las verás por la mañana, desgreñadas y desencajadas desprovistas de bellos colores, olvidando sobre los muebles parte de sus atractivos. Cesaran de ser Diosas para convertirse en pobres seres afligidos de miseria sin gracia. Sentirás por ellas más compasión que deseos. ¡Cuántas veces  te asustarás al ver un cocodrilo adormecido en el fondo de la fuente de los placeres!

Tu vida transcurrirá como la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, entre los duelos y la hipocresía que calcula a la cabecera de los agonizantes; la raza humana es una Prometeo desgarrado por los buitres.

Tu oficio será para ti una túnica de Neso. En la calle, en los banquetes, en los teatros en tu misma casa los desconocidos, tus amigos, tus allegados te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto Hospital, una asamblea de individuos que se quejan.

Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos, que se hacen sorda guerra por interés o por orgullo.

La conciencia de aliviar males te sostendrá en tus fatigas, pero dudarás si es acertado hacer que sigan viviendo hombres atacados por un mal incurable, niños enfermizos que ninguna probabilidad tienes de ser felices.
Cuando a costa de mucho esfuerzo hallas logrado que la existencia de algunos se prolongue, vendrá una guerra que lo destruirá todo.

Piénsalo bien mientras estés a tiempo. Pero si indiferente a la ingratitud, si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerse del deber cumplido sin ilusiones, si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con la cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte;

Si ansías conocer al hombre,… penetrar a todo lo trágico de su destino, entonces, hazte médico, hijo mío.

miércoles, 14 de septiembre de 2011

Guia practica para la atencion prenatal de gestantes en la Atencion Primaria de Salud.1 Parte

EXAMEN FÍSICO:

En el caso de la captación este deberá ser realizado a cabalidad. En el resto de las consultas se efectuará un examen regional con énfasis en el sistema cardiorrespiratorio, renal y ginecológico.

General:

Se observará la actitud y hábito externo donde podrán identificarse los signos clínicos presuntivos de embarazo abordados al comienzo del documento. Además deberá valorarse el grado de hidratación, presencia de lesiones en piel, pelos, uñas, buscar edemas sobre todo en miembros inferiores y dorso de manos, temperatura y mediciones:

  • Peso habitual.
  • Peso ideal= talla en cm. – 102 (Índice de Broca modificado)
  • Peso actual.
  • Talla.
  • Índice de Masa Corporal (IMC)

Por aparatos:

  • Boca: Estado de la dentadura.
  • Examen de la tiroides.
  • Examen cardiorrespiratorio:
- No olvidar la auscultación de los focos cardiacos
- Toma de tensión arterial y cálculo de la tensión arterial media (tensión arterial sistólica + 2x tensión arterial diastólica/ 3)
- Entre las 28 a las 32 semanas podrá realizarse además la prueba de cambio postural, la cual será presuntiva de enfermedad hipertensiva en el embarazo si se produce una variación de la tensión arterial diastólica mayor de 20 mm hg entre la posición de decúbito lateral izquierdo y supina.
  • Examen de mamas: Se valorará tamaño, turgencia, presencia los tubérculos de Montgomery, existencia de calostro, así como tamaño y forma de los pezones. Si son planos o umbilicados se realizará charla educativa y ejercicios para la futura lactancia materna. Se palpará buscando nódulos o tumoraciones.
  • Inspección y palpación del abdomen (Hígado y Bazo)
  • SOMA (Principalmente cintura pelviana)
  • Miembros inferiores (Várices y edema)

Ginecológico:

  • Inspección de genitales: Se deben descartar enfermedades infecciosas, despigmentaciones, tumoraciones y situación de la uretra. Se observará además la implantación del vello pubiano, las características de los labios mayores y menores (Ver diagnóstico de embarazo), así como las glándulas de Bartolino.
  • Examen con espéculo: Será realizado en la captación, evaluación y a las 24 y 28– 30 semanas buscando modificaciones del cuello uterino por posible riesgo de parto pretérmino.

- Visualiza la coloración de la vagina así como la presencia de lesiones del epitelio (condilomas, vagina en fresa, quistes, etc.).

- Se debe describir las características del cuello uterino:
· Si el OCE es de nulípara (puntiforme) o de multípara.
· Si es permeable o no.
· Longitud del cuello: puede ser largo, corto o de longitud media, por lo general mide 3 o 4 cm.
· Posición del mismo: anterior, central o posterior (estas 2 últimas  las más frecuentes).

- Además se observará la presencia de leucorrea y las características de esta (olor, color, consistencia, fluidez, lesiones asociadas en cuello y vagina). Se realizará la citología orgánica si la gestante no la tuviera actualizada y también la prueba de Schiller, si fuera necesario (se embroca el cuello uterino con una solución yodada buscando lesiones en el epitelio exocervical.)

  • Tacto bimanual: Mediante éste se deben precisar las características del cuello y del útero. Se determinarán el tamaño, la forma y consistencia, así como todos aquellos signos probables de gestación y se comparará tamaño del útero con la edad gestacional. Es preciso recordar que el tacto vaginal debe realizarse luego de la observación de las estructuras a través de la colocación del espéculo ginecológico, evitando iatrogenia en caso de detectarse aborto en curso o incompetencia cervical, patologías en las cuales está contraindicada su realización.

Obstétrico:
                                  
Medir la altura uterina (A.U): Puede existir altura uterina desde la primera consulta en dependencia del tipo de captación. Normalmente comienza a medirse junto a la circunferencia abdominal, generalmente después de las 20 semanas, cuando además se comienza a practicar el peloteo fetal. Cuando la altura uterina no guarda relación con la edad gestacional se dice que existe un signo de menos o de más.

Signo de más: altura uterina mayor que edad gestacional +2. Las principales causas son:

  • Error de cuenta.
  • Obesidad.
  • Macrosomía fetal
  • Polihidramnios.
  • Presentaciones viciosas.
  • Gestación múltiple.
  • Tumoraciones ginecológicas previas (Mioma y quiste gigante de ovario)
  • Mola Hidatiforme.
  • Malformaciones Fetales.
Signo de menos: altura uterina menor que edad gestacional -2.

  • Error de cuenta.
  • Desnutrición Materna.
  • Aborto retenido.
  • Óbito fetal.
  • Crecimiento intrauterino retardado..
  • Mola Embrionada.
  • Oligoamnios.

Circunferencia Abdominal: Se determina a nivel del ombligo desde la semana 20 de gestación con la paciente en decúbito supino. Es especialmente útil para la determinación clínica del peso fetal según la fórmula:
Circunferencia abdominal x altura uterina – 500 (CA * AU – 500)

Luego de las 28 semanas se determinan, además de la altura uterina y la circunferencia abdominal, la posición, presentación, situación y foco cardiaco fetal (normal entre 120 y 160 latidos/ min.) con el auxilio de las maniobras de Leopoldo.

VALORACIÓN NUTRICIONAL Y GANANCIA DE PESO

En la consulta de captación de embarazo luego de medir y pesar correctamente a la embarazada se calcula el índice de masa corporal (IMC) por la fórmula:

IMC= Peso en Kg. / (Talla en m)²

Se refleja la valoración nutricional según este y se establece la meta de ganancia de peso total que nos proponemos lograr en este embarazo.

Intervalo recomendado de incremento de peso basado en el índice de masa corporal.


La ganancia total del peso será valorada en relación al peso pregestacional. Es el resultado del crecimiento del feto (25%), la placenta (5%), el líquido amniótico (6%) y los tejidos maternos (2/3 del total). Se debe tener en cuenta que en el caso de ser una paciente adolescente se debe seleccionar siempre el límite superior del rango y de ser la gestante baja talla (entiéndase por debajo de 1.54 m se debe tomar el límite inferior. Para cumplir con esta propuesta ideal de ganancia de peso esta debe comportarse según el tiempo de embarazo de la siguiente forma:



INMUNIZACIONES:

Se refiere principalmente a la situación inmunitaria del toxoide tetánico.

  • A las gestantes cuya vacunación con el toxoide no se conozca o no pueda ser precisada se le colocarán las dos dosis en las semanas 22 y 26 respectivamente y se reactivará al año.
  • La gestante cuya última reactivación fue realizada hace más de 10 años se le reactivará a la semana 26 de gestación.
  • Las gestantes con toxoide reactivado en un tiempo menor de 10 años no será necesario volver a vacunarlas.

Vacunas peligrosas: Antimalárica, Antirrubeólica, Antisarampionosa, Antivariólica, Antirrábica, antitifoídica, BCG, Cólera.


COMPLEMENTARIOS

Hemoglobina y Hematocrito:

Se realizará en los 3 trimestres y al final del embarazo, previo a la consulta de gestante a término. Se consideran patológicas en la embarazada cifras inferiores a 110 gramos / litro de hemoglobina y hematocrito de 33% o menos. La anemia más frecuente en el embarazo es la ferripriva, no obstante, cuando las cifras descienden por debajo de 10 gramos / litro debe estudiarse el tipo de anemia (Lámina Periférica, Constantes Corpusculares, Hierro Sérico, Conteo de reticulocitos, Conteo de plaquetas, etc.), al igual que cuando existen antecedentes personales de la enfermedad. La anemia en dependencia de las cifras de hemoglobina se clasifica de la siguiente forma:

Anemia ligera: 110- 100 g/L
Anemia moderada: 9.9- 80 g/ L
Anemia severa: menos de 80 g/ L
 

Se impondrá terapia vía oral siempre que no exista intolerancia gastrointestinal o síndrome de malabsorción intestinal, en cuyo caso se impondrá terapia con inferón intramuscular, al igual que cuando la anemia no responde al tratamiento vía oral. Si se presenta anemia severa o muy próxima al parto o cesárea está indicada la transfusión de glóbulos lavados.

Fumarato Ferroso (200 mg) 1 ó 2 tabletas vía oral 3 veces al día alejadas de las comidas (10 am- 4 pm- 10 pm). Se realizará control de hemoglobina evolutiva al mes de tratamiento y se continuará el mismo por a menos  3 meses con el fin de llenar los depósitos.
Inferón (ámpulas de 50mg/ml y 100 mg/2 ml): se calculará la dosis total en mg de hierro a administrar por la fórmula: hemoglobina normal- hemoglobina real*255. Se colocará a 1.5 mg/kg de peso intramuscular profundo en días alternos (aproximadamente 100 mg diarios) hasta completar la dosis total calculada. Se realizarán controles de hemoglobinas evolutivas al mes del tratamiento y se continuará con hierro oral para llenar los depósitos.
Grupo y Factor:

  • Se indica en la captación con el fin de prevenir un conflicto por isoinmunización en el feto y el recién nacido.
  • Cuando la embarazada es Rh negativa se le debe realizar el examen a la pareja y en caso de que este sea Rh positivo se realizarán las pruebas de Coombs indirecto en el 1er trimestre, que determina el grado de sensibilización (formación de anticuerpos antiRh) que presenta la madre. De este resultado dependerá la conducta ulterior:
- Negativo: se repite en el 6º, 8º, 9º mes (24, 32 y 36 semanas) y después del parto, así como a los 3 y 6 meses de este.
- En caso que en algún momento se positivice se harán determinaciones cuantitativas mensuales hasta el 6º mes y quincenales hasta el 9º (se consideran elevados valores mayores o iguales a 1x 32). Estos casos serán remitidos a la consulta de Rh negativo sensibilizado en el hospital para su seguimiento.
- Si se produce un incremento de las cifras entre una y otra medición se realizarán otros exámenes como la espectrofotometría del líquido amniótico y el ultrasonido, de valor pronóstico fetal.
  • De igual forma se procederá con aquellas embarazadas Rh negativas que tengan historia de abortos, partos e hijos con anemia  hemolítica neonatal.

Glicemia:

  • Complementario de indicación en los 3 trimestres con el fin de diagnosticar Diabetes Gestacional. Valores por encima de 4.4 mmol/ L se consideran patológicos, en cuyo caso debe indicarse una prueba de tolerancia de glucosa cada vez que se presenten los mismos.
  • Se establecerá el diagnóstico de diabetes gestacional con 2 o más glicemias en ayunas por encima de 7.7 mmol/l y una prueba de tolerancia de glucosa por encima de 7.7 mmol/l.
  • Las pacientes diagnosticadas se remitirán para ingreso en el hospital donde se realizará perfil glicémico e imponer tratamiento insulínico de ser necesario. Posteriormente, deberán volver a ingresar para perfil glicémico a las 24 y 34 semanas.
  • Estas pacientes deberán ser reevaluadas a las 6 semanas del parto con prueba de tolerancia de glucosa oral para determinar si se trata de una anomalía previa a la glucosa o una diabetes de debut en el embarazo.
  • La diabetes pregestacional será remitida desde la captación para sustitución de hipoglicemiantes orales por insulinoterapia y se seguirá de igual forma.

Los principales factores de riesgo de diabetes gestacional son:

- Familiares diabéticos de primera línea (padres, hermanos e hijos).
- Macrofetos en embarazos anteriores (peso superior a los 4.200 gramos)
- Sobrepeso u obesidad (IMC superior o igual a 27).
- Edad mayor de 30 años.
- Diabetes Gestacional en embarazos anteriores.
- Glucosuria fundamentalmente en ayunas.
- Mortalidad perinatal inexplicable.
- Multiparidad.
- Malformaciones Congénitas previas.
- Hallazgos necrósicos fetales (hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreáticos) sin antecedentes de conflicto Rh.
- Glicemia aleatoria ocasional superior a 4.4 mmol/L en sangre total o 5.5 mmol/L en plasma venoso.
- Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune.

A continuación se pone a consideración el manejo de la glicemia durante la gestación:

Sin factor de riesgo:
- Si la glicemia en ayunas es normal en la captación y el  2º trimestre, se repite en el 3er trimestre.
- En el caso de que alguna de las glicemias en ayunas estén por encima de 4.4 mmol/L se le realizará una prueba de tolerancia de glucosa en ese momento y luego a las 28 semanas.
Con factores de riesgo:
- Si las glicemias en ayunas del 1er y 2º trimestre son normales se le realiza prueba de tolerancia de glucosa a las 28 semanas.
- Si la glicemia en ayunas del 1er trimestre es patológica, se indicará prueba de tolerancia de glucosa en el momento, a las 24 semanas y a las 28 semanas

Serología y HIV: Deben ser realizados en los 3 trimestres y a la pareja a la captación y en el 3er trimestre. Conducta ante una serología reactiva:

- Notificación por tarjeta de EDO (enfermedad de declaración obligatoria).
- Interconsulta en conjunto con la pareja por Obstetra y Dermatólogo
- Historia Clínica Epidemiológica y búsqueda de contactos.
- Tratamiento antibiótico: Penicilina Benzatínica 2 dosis intramuscular de 2.4 millones Unidades Internacionales (UI) para un total de 4.8 millones de UI.
- A las alérgicas se impondrá tratamiento con eritromicina (250 mg.) 2 tabletas c/6 horas por 15 días.
- Seguimiento: serologías mensuales hasta el parto.
- Tratamiento a la pareja.
- Serología del cordón umbilical en el momento del parto para diagnóstico neonatal.

Electroforesis de Hemoglobina (EFHb):

Diagnóstico de sicklemia (Hb SS) y rasgo sicklémico (AS).
De ser positivo para rasgo sicklémico se le realizará a esposo.
Si la gestante es sicklémica o ambos tienen rasgo sicklémico existen probabilidades de que el feto herede el patrón, por lo que se interconsultará con genética para consejo genético y estudio citogenético. Se realizará amniocentesis para determinar grupo sanguíneo fetal y evaluar interrupción del embarazo previa aprobación de los padres.

Alfafetoproteína (AFP): Se realiza entre las 15 a las 18 semanas, como promedio a las 16 semanas. Complementario de vital importancia para diagnosticar defectos de cierre del tubo neural. Los valores normales oscilan de 0.5 a 2.0 UI. La elevación de la misma no necesariamente implica malformación pues los embarazos múltiples, la realización fuera de fecha, entre otras circunstancias pueden modificar la prueba, por lo que en estos casos debe calcularse adecuadamente la edad gestacional, repetirse el examen y auxiliarse de otros  complementarios, como el USG.

Antígeno de Superficie: Generalmente se indica junto al resto de los complementarios de la captación. Diagnostica infección por el virus de la Hepatitis B.
Análisis de orina

Debe realizarse en todas las consultas. Además de las consabidas sepsis urinarias evalúa otros parámetros como la excreción de albúmina. Si este complementario fuera positivos en cualquier momento de la gestación deberán realizarse otros exámenes como urocultivos y microalbuminuria o proteinuria de 24 horas en caso de sepsis urinaria e hipertensión arterial gestacional respectivamente. Los valores normales son:

- Leucocitos: 0 a 10 células /campo.               
- Hematíes: 0- 4 células /campo.
- Cilindros: 0 células /campo.                   
- Proteínas: Negativa.    
                  
La embarazada con bacteriuria asintomática (paciente asintomática con urocultivo positivo) o sepsis urinaria baja será ingresada en el hogar tratada por 10- 14 días con:

Ampicillín (500 mg) 1 cápsula c/6 horas.
Amoxicillina (500 mg) 1 cápsula c/8 horas.
Cefalexina (500mg) 1 c/6 horas.
Nitrofurantoína (100 mg.) 1 tableta c/ 6 horas.
Sulfaprín (480 mg.) 2 tabletas c/12 horas (solo en el 2º trimestre)

Pielonefritis aguda: deberá ser remitida al hospital para ingreso y tratamiento parenteral por 48- 72 horas, luego de lo cual si existe desaparición de la fiebre y mejoría clínica se pasa a terapia vía oral a completar los 14 días.

Gentamicina (80 mg.) 3- 5 mg/kg/dia fraccionado en 3 subdosis intravenosas.
Ampicillín (500mg) 1- 2 g c/6 hrs EV.
Cefotaxima (1g) 1g EV c/ 8 hrs.
Ceftriaxona (1g) 1- 2 g EV AL dia.
  
Exudado Vaginal:

Se realiza con frecuencia trimestral y después de un tratamiento por una sepsis vaginal para emitir alta de la misma. A continuación se describen las sepsis vaginales más frecuentes en el embarazo y el tratamiento específico de las mismas.

Moniliasis: Leucorrea blanquecina grumosa espesa, con olor a levadura y apariencia de leche cortada. Se acompaña de prurito intenso y placas blanquecinas friables en vagina. Se trata con:

Aseo vaginal con agua bicarbonatada.
Clotrimazol (óvulos): 1 óvulo diario por 10- 14 días.
Nistatina (tabletas vag.) 1 tab. Vaginal diaria por 10 días.
Nistatina o clotrimazol en crema local a la gestante y la pareja.

Trichomoniasis: Leucorrea amarilla espumosa fluida y fétida, con prurito y ardor vaginal. Vagina en fresa y meato uretral congestivo.

Aseo con solución de vaginol o solución acuosa de ácido acético.
Metronidazol (óvulos 500 mg) 1 óvulo c/ 12 hrs por 7- 10 días.
Metronidazol (250 mg) 1 tabletas VO c/ 8 hrs por 10 días después del 2do trimestre.
Tratamiento a la pareja con Metronidazol ciclo largo o dosis única de 2 gramos VO de Metronidazol (8 tabletas) o tinidazol (500 mg) 4tabletas.
Gardnerella Vaginalis (Vaginosis Bacteriana): leucorrea gris maloliente, homogénea, con prurito e inflamación vaginal. Cursa con test de aminas positivo (olor a pescado rancio a la reacción al KOH). El tratamiento será aplicado por igual a la pareja.

Metronidazol (óvulos 500 mg) 1 óvulo c/ 12 hrs por 7 días.
Metronidazol (250 mg) 1 tab. VO c/8 hrs por 7 días(a partir de las 14 semanas)
Ampicillín (500 mg) 1 cápsula VO c/ 6hrs por 7 días.
Cefalexina (500 mg) 1 cápsula VO c/ 6 hrs por 7 días.

Blenorragia: Leucorrea purulenta amarillosa o amarillo verdosa fétida, acompañada de escozor y ardor vaginal. Se asociará tratamiento para clamidia.

Ceftriaxona (1g) 250 mg IM dosis única.
Si alergia eritromicina (250 mg) 2 tabletas VO c/6 hrs por 7 días.

Vaginosis inespecífica: Las gestantes con leucorrea inespecífica resistentes al tratamiento convencional se les aplicará tratamiento para clamidia con dosis única de azitromicina (250 o 500 mg) 1g VO y si persiste Rocephym (1g) 250 mg IM dosis única.

Heces Fecales:

Realizadas en la captación para descartar parasitismo intestinal.

INDICACIONES A LAS EMBARAZADAS:

  • Descansar de noche entre 8 y 10 horas: Hacia el final de la gestación el reposo debe ser en decúbito lateral izquierdo y en aquellas gestantes con várices o riesgo de ellas se recomienda la elevación moderada de la pielera de la cama y se evitará estar mucho tiempo de pie.
  • Disminuir las tensiones: Se recomienda ejercicio físico moderado, evitando las sobrecargas de trabajo.
  • Baño en ducha con agua templada para facilitar la acción de la circulación. Se deberá desmentir los tabúes sobre el lavado del cabello durante el embarazo y el parto. Se le debe explicar a la gestante que debe evitar el exceso en el lavado de los genitales y que este debe realizarse siempre de adelante hacia atrás, para evitar la urosepsis. Está contraindicada la irrigación vaginal.
  • Cepillar los dientes como mínimo 4 veces al día con un cepillo de cerdas suaves para evitar el sangramiento y se debe hacer un masaje digital de las encías 2 veces al día.
  • Las mamas deben ser lavadas 2 veces al día con agua y jabón y secadas con una toalla áspera. Cuando hay anormalidades del pezón se recomienda a partir de las 35-36 semanas masajes con vaselina boricada sujetándose los pezones entre los dedos índice y pulgar y se tratan de estirar durante 3 ó 4 minutos, se ejercerá un ligero movimiento de rotación incompleta hacia ambos lados. Estos ejercicios no deben realizarse si existe amenaza de aborto o parto pretérmino pues la manipulación del pezón induce la liberación de oxitocina.
  • Ropa holgada, fresca y cómoda.
  • Zapatos cómodos con tacones menores de 2,5 cm. y preferentemente no  planos y cerrados.
  • No viajes de más de 6 horas en vehículos a partir de las 34 semanas, en avión están contraindicados desde la semana 32. Se recomienda no viajar en el 1er ni 3er trimestre. Si realiza viajes largos debe descansar cada 2 horas para cambiar de posición, estirar las piernas y caminar.
  • No fumar ni ingerir bebidas alcohólicas.
  • Las relaciones sexuales no se contraindican excepto si existe amenaza de aborto o parto pretérmino. En el último mes se debe valorar en dependencia del patrón contráctil. Generalmente no se recomiendan a partir de que el embarazo llega al término pues se plantea que los microtraumas y las prostaglandinas del semen son inductores del trabajo de parto.
  • Practicar los ejercicios psicoprofilácticos impartidos en clase a partir de las 33 semanas.
  • Se contraindican los baños de inmersión en la playa y la exposición prolongada a los rayos solares, sobre todo en el 1er y 3er trimestre.
  • Se prescribe el consumo de antianémicos orales (prenatales) durante todo el embarazo y hasta 3 meses después del parto.
  • Charlas sobre Lactancia Materna

DIETA DE LA GESTANTE

El cálculo de los requerimientos energéticos diarios se estimará de la siguiente forma:

Bajo Peso: 3000 kilocalorías.
Normopeso: 2800 kilocalorías.
Normopeso añosa: 2650 kilocalorías.
Sobrepeso. 2500 kilocalorías.
Obesa: 2000 kilocalorías.

Cálculo de las necesidades energéticas según grupos de nutrientes:

Embarazada con peso promedio

Proteínas: 15 al 20% de la dieta (1.5g./kg./día)
Grasas: 20 al 25% de la dieta (1.1g./kg./día)
Carbohidratos: 55 al 60% de la dieta

Adolescente

Proteínas: 1.8 gramos / kilogramo/ día
Grasas: 20 al 25% de la dieta (1.1g./kg./día)

Necesidades de minerales:
Sodio (Na): En la actualidad se considera que una restricción del sodio en la dieta de la embarazada con toxemia gravídica, no influya positivamente en su evolución, al ser el trastorno hipertensivo dependiente de la placenta, no así de una retención excesiva de sodio. Se recomiendan 2.5 gramos diarios de sodio que equivale a 6.0 gramos de NaCl. En el caso de las embarazadas hipertensas crónicas sí debe reducirse el consumo de alimentos ricos en NaCl y sales de nitro.
Calcio (Ca): Deben aportarse 1.5 gramos / día desde el inicio de la gestación, pues es necesario crear una reserva en los tejidos maternos para la mineralización del esqueleto fetal en el 3er trimestre.
Fósforo (P): se necesita 1.0 gramos / día. Los requerimientos de calcio y fósforo se suplen con la ingestión de 1  de leche diario que contiene 2 gramos de calcio y 1 gramo de fósforo.
Hierro (Fe): Requiere de 20 a 25 miligramos / día que puede incrementarse en el transcurso del embarazo hasta 30 a 60 miligramos / día según el estado de la paciente.
  
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO.

Durante la primera mitad:
- Mola
- Embarazo ectópico.
- Amenaza de aborto.

Durante la segunda mitad:
- Sepsis
- Sangramientos
- Rotura prematura de membrana.
- Crecimiento Intrauterino Retardado.
- Amenaza de Parto Pretérmino.
- Anemia.

FÁRMACOS Y EMBARAZO

Ninguna de las drogas pueden considerarse 100% segura para el feto en desarrollo, por lo que debe evitarse la prescripción innecesaria. Durante el primer trimestre del embarazo solo se utilizarán aquellas drogas sobre las que se tenga información y plena seguridad de su inocuidad.

Drogas con efectos teratogénicos comprobados:

  • Alcohol (dosis mayores de 2 onzas/ día)
  • Carbamazepina.
  • Cumarínicos.
  • Dietiletilbestrol.
  • Talidomida.
  • Tetraciclina
  • Carbonato de litio.
  • Acido valproico.
  • Azatioprina (Imurán)
  • Carbutamida.
  • Ciprofloxacino.

Drogas con factores de riesgo C y D si se prescriben durante el 3er trimestre de embarazo:

  • Atenolol, Propanolol, Labetalol, Nifedipino, Reserpina, Digitálicos, Clorotiazida y otros diuréticos tiazídicos.
  • Clorodiazepóxido, Clonazepam, Diazepam, Trifluoperazina, Clorpromacina, Imipramina.
  • Ibuprofeno, Naproxeno.
  • Cimetidina.
  • Cafeína.
  • Cloranfenicol, Kanamicina, Rifampicina, Estreptomicina, Vancomicina, Sulfaminados.
  • Codeína y dihidrocodeína.
  • Difenhidramina
  • Fentanyl.
  • Hidroxiprogesterona, Medroxiprogesterona, Danazol.
  • Sulfato de Magnesio.
  • Isoxuprina.
  • Propiltiuracilo.
  • Piridoxina (Vitamina B6).
  • Fenobarbital.
  • Teofilina, Terbutalina.
  • Ritodrine.