sábado, 12 de febrero de 2011

Modelo de Historia Clínica Obstétrica

Modelo de Historia Clínica Obstétrica
Ejemplo 1

Motivo de Consulta
Intervención quirúrgica electiva
Enfermedad actual:
Se trata de una gestante de 23 años de edad. Con III G; II P; II C y 0 A.  Quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior. Previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo.
Diagnostico Provisional
     1.       Embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR
     2.      ARO (Alto Riesgo Obstetra): II cesáreas anteriores

Antecedentes Hereditarios
Fímicos (TB)
Niega
Luéticos (Sífilis)
Niega
Alcohólicos
Niega
Neuropáticos
Niega
Otros procesos
Niega
Embarazos múltiples
Niega

Antecedentes personales

Menarquía a los: _12 años_    Caracteres:_4/30_  Tipo:_Eumenorreíca o dismenorreíca_
Primeras relaciones sexuales:_15 años_
Generales:_NPS (Numero de Parejas 02_
         Eruptivas   
         Parasitosis
         Paludismo
         Reumatismo
         Fracturas

Ginecológicos: _VIH – VDRL – Hepatitis B – Toxoplasmosis no reactivos (20/07/2010), Citología
                           realizada 07/2009 normal_

Quirúrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operación, por quien, complicaciones, días de estado):
 __Cesárea 2003 HSDM (Por ser menor de edad)__
__Cesárea 2005 HSDM (Por cesárea anterior__

Antecedentes obstétricos

Embarazo
Año
Tipo de   parto
Hemorragia
Lesión perineal
Puerperio
Peso del niño
Vivo o muerto
sexo
1
2003
Distócico



3100 gr
Vivo
M
2
2005
Distócico



3400 gr
vivo
M
3








4
*
G: III
P: II
C: II
A: 0



* “Algunos acostumbran  colocar G (Gestas), P (Nº de partos), C (Cesárea), A (Abortos), indistintamente de la casilla donde se ubica”

Examen Físico
Aspecto general:
Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril, hidratada
Piel:
Sin lesiones, normopigmentada, húmeda, normotérmica.
Funciones nerviosas:
Despierto, consciente, normotónico, normorrefléxico. Sensibilidad superficial y profunda conservada.
Aparato digestivo:
No presencia de caries. Se alimenta bien, Patrón evacuativo normal (2 veces por día).
Aparato circulatorio:
RsCsRs (Ruidos cardiacos Rítmicos), de buen tono e intensidad, no soplos. Pulsos periféricos presentes y sincrónicos.
Aparato respiratorio:
Normoconfigurado, simétrico, de respiración regular y rítmica.
Ex. Pulmonar:
VsVsCs (Vibraciones Vocales Conservadas), M/V (Murmullo Vesicular) audible en AsCsPs (Ambos Campos Pulmonares), S/A (Sin Agregados)
Aparato urinario:
No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos pielorrenouretrales anteriores y posteriores no dolorosos.
Aparato locomotor:
Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada.
Varices:
No varices ni microvárices o (presencia de varices grado I, II,  III o IV)
Edemas:
No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de edemas en ambos miembros inferiores de fácil o difícil Godet, hasta nivel de los maléolos o 1/3 medio, rodillas, etc.)
Senos:
Simétricos, areola y pezón central, normal y erectal, aptas para lactar. No se observa secreción por el pezón.
Abdomen:
Globoso a expensas de Útero grávido. AU: 35cm, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. RsHAs (+)
Vulva y periné:
Genitales externos Normoconfigurado y sin lesiones aparentes
Vagina:
De trayecto libre, normotónica, normotérmica. Cuello posterior duro, no permeable.
Útero y anexos:
Útero grávido, ocupado por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación cefálica. DU (Dinámica Uterina): ausente (0 x 10´)
Sistema ganglionar:
No se observan ni se palpan adenopatías.
Otros:



Peso previo
Peso actual
Talla
Temperatura
Pulso
Respiración
 TA
70 kg
80 kg
160 cm
36,8 ºC
60 X´
22 X´
120/90mmHg

Control Prenatal
Amenorrea desde:_27/03/2010_                Parto probable:_03/01/2011_     Paridad:___________
Donde hizo prenatal:_HSDM_                    Nº de consultas:_seis (6)_

Resumen de importancia: _Paciente  con G: III, P: II, C:II, A: 0 que se realizó el control del embarazo en el HSDM con un total de 6 consultas practicadas; con parámetros clínicos y paraclínicos dentro de la normalidad.
                                                                     

Paciente
Conyugue
Grupo sanguíneo
O
A
Rh
(+)
(+)




Última hematología   Fecha: 06/12/2010                                        
Glóbulos rojos

Otros:
Glóbulos blancos
9x10 a la 10/L
Glicemia: 98 mg/dl
Hemoglobina
11.1 g/L
Uroanálisis: negativo
hematocrito
0,38
Coproanálisis: negativo







EXPLORACION UTERO-ABDOMINAL A LA ADMISION
Día
Altura Uterina
Circunferencia
Abdominal
Presentación
Encajamiento
Auscultación del foco
Edad
Particularidades

35cm
105 cm
cefálica

136 X´
23



















EVOLUCION
Resumen de Ingreso

MC: Intervención quirúrgica electiva

HEA: Se trata de una gestante de 23 años de edad, con IIIG, IIC, IIP y 0A. quien cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista y decida referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea anterior, donde previa valoración se decide su ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo.

APP: Niega de importancia
APF: Niega de importancia
AGO: Menarquía a los 12 años, PRS: 15 años, NPS:02, GIII, CII, PII, A0. Embarazo actual de 38 semanas más 2 días por FUR, controlados en 6 oportunidades. Tipiaje Rh O+

EXAMEN FISICO:
TA: 120/90 mmHg;    FC: 60X´      FR: 22X´    Temp: 36,8ºC

Se valora paciente encontrándose en CSCSES (Condiciones Clínicas Estables), afebril, hidratada, normocéfala. Tórax simétrico, M/V audible en AsCsPs. Abdomen globoso a expensas de útero grávido ocupado por feto único, presentación cefálica, AU: 35cm, DU: ausente. Genitales externos Normoconfigurado, vagina de trayecto libre, normotónica, normotérmica, cuello posterior duro, no permeable. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico conservado.

IDx: 1. Embarazo de 37 semanas más 3 días 
               2. ARO: II cesaras anteriores

2 comentarios:

  1. A todos los Compañeros que son parte d esta Pagina ... De corazón mis más sinceros saludos .... Mil gracias.

    ResponderEliminar