Obstetricia: Resumen de Ingreso a Admisión (Modelo)

Obstetricia: Resumen de Ingreso a Admisión

MC: Contracciones Uterinas Dinámicas (CsUsDs)

EA: Paciente de ---- años, natural y procedente de ----   gesta---- para, con FUR ------ refiere inicio de de CsUsDs o perdida de líquidos a través de genitales externo, desde ---- hora (CsUsDs  que han ido aumentado en frecuencia e intensidad motivo por el cual acude a este centro donde previa valoración se decide su ingreso.

Antecedente Personales y Familiares

AGO: Menarquia----años, ciclos menstruales 28/5, eu/dismenorreica, cantidad de sangrado PRS(Primeras Relaciones Sexuales)----años, NPS (Numero de Parejas)----. Uso de anticonceptivos (por cuánto tiempo y hasta cuanto tiempo antes del embarazo actual). Citologías. Cuantas P, A, C. FUR, FPP, FMF(peso maximo fetal) FUP (fecha del último parto) controlado o no, si fue cesárea xq? Si hubo complicaciones. Embarazo actual controlado o no.   Grupo sanguíneo, VDRL y VIH.

Ex. Físico:             TA;           FC:                     FR:             Temp:

Paciente que luce en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada consciente. Tórax: simétrico normoexpansible con MV audible en AsCsPs s/a, RsCsRs s/s. (estable) Abdomen: globoso a expensas de útero grávido. AU:           ocupado por feto único en situación longitudinal, dorso izq-der. Presentación cefálica, FCF(Frecuencia Cardiaca Fetal) --------, movimiento fetales presentes. DU: (dinámica uterina) 3 /10”/30”. (DU ausente). Genitales externos normocofigurados. Tacto: vagina de trayecto libre normotónica, normotérmica, NT con cuello central/ant/post, largo/corto, duro/blando, borrado ----%, permeable a---dedos, dilatado----cm, Polo de presentación cefálica OIIA insinuada en ---plano de HOdge, con calota duras, membranas ovulares se palpan integras, se hace amniorrexis y se obtiene ----cantidad de liq. Amniotico con grumos. Digitopelvimetria sacro excavado, promontorio no accesible, espina ciáticas no prominentes ángulo subpubico amplio, paredes divergentes. Extremidades simétricas, eutróficas con o sin edema. Neurológico conservado. 

IDx:    1. Embarazo de ---sem por FUR

            2. Trabajo de Parto

            3. ARO:

Comentario: Px de ---años valorado Dr---- RI-RII de guardia, quien en vista de los Dx comentados decide su ingreso. Se comenta caso a Dr.--- RIII de guardia quien se muestra de acuerdo  con Dx y conducta.