HISTORIA CLINICA DEL ADULTO (Modelo)
PARTE I
Motivo de consulta: | “Dolor en el pecho” |
Enfermedad actual: | Pcte., masculino de 56 años de edad, raza blanca, natural y procedente de la localidad. Con antecedentes de padecer D.M. II desde hace 10 años, para lo cual lleva tto. habitual. Presenta E.A. de 1 hora de evolución caracterizado por dolor en el pecho, localizado en zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izq., es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría por lo que se decide su ingreso para mejor estudio y tto. |
PARTE II (Interrogatorio)
1. Antecedentes personales | DM II hace 10 años tratado con dieta y guibenclamida 1 tab(5mg)/día |
2. Antecedentes Familiares | Madre 74 años de edad, DM II fallecida por complicaciones de la misma |
3. Hábitos psicobiológico | Tabáquicos: niega; OH: niega; Caféicos: 1 taza al día; Niega uso de drogas o sustancias ilícitas. Ocupación: desempleado; Sexuales: heterosexual no promiscuo; Sueño reparador. |
4. Examen funcional general | Niega cambios en el peso o hábitos alimenticios, niega fiebre o escalofríos, resto niega. |
5. Piel | Niega erupciones, pigmentaciones o prurito, resto niega. |
6. Cabeza | Refiere caída del cabello, cefaleas ocasionales, resto niega. |
7. Ojos | Refiere uso de lentes, refiere catarata de ojo izq., amaurosis del mismo ojo, resto niega |
8. Oídos | Refiere hipoacusia de oído derecho, niega dolor, secreciones u otros datos de importancia. |
9. Nariz | Refiere desviación de tabique, resto niega. |
10. Boca | Refiere uso de prótesis dentales, arcada (superior/inferior). Edentula parcial o total, o dentula completa. Resto niega. |
11. Garganta | Refiere dolor en el pecho a la inspiración, ronquera, resto niega. |
12.Respiratorio | Refiere tos seca ocasional, resto niega. |
13.Osteomuscular | Refiere dolor en los huesos, resto niega. |
14.Cardiovascular | Refiere dolor precordial de moderada intensidad, que se irradia a miembro superior izq. Resto niega. |
15.Gastrointestinal | Buen apetito. Patrón evacuativo cada 2 días sin moco ni sangre, Refiere gastritis. Resto niega. |
16.Genitourinario | Refiere diuresis 2 v/día, 1 v/noche. Orinas claras. Refiere aprox. 150 cc por micción. No dolor ni secreciones. Resto niega. |
17.Ginecológicos | (Mujer) menarquía a los 15 años, G 5, P 4, A 1 espontaneo. FM 3/28. Menopausia a los 50 años. No refiere dolor, flujo u otros datos de importancia. (Hombre) no aplica. |
18.Nervioso y mental | Perdida súbita del estado de la conciencia relacionada con la enfermedad actual. No convulsiones ni temblores. Resto niega |
PARTE III (Examen físico)
1.Piel | Pcte.,(RsCsGs) en regulares condiciones generales, hemodinámicamente estable, con ligera palidez cutánea mucosa, afebril, hidratado, orientado temporoespacialmente, colaborador. |
2.Cabeza | Normocéfala, sin tumores ni reblandecimientos. Cabellos de color negro, bien implantado, acorde a su edad, sexo y raza. |
3.Ojos | Simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas. Conjuntiva rosada sin secreciones. |
4.Oidos | Pabellones auriculares simetricos, normoinsertos, CAE permeable, sin secreciones ni enrojecimiento, con moderado cerumen. Membrana timpánica con superficie continua e intacta, normotensa. |
5.Nariz | Tabique nasal central, fosas nasales permeables, mucosa rosada, húmeda, sin secreciones. |
6.Boca | No desviación de la comisura labial, mucosa oral rosada, edéntula parcial, lengua móvil y sin lesione aparentes. |
7.Faringe | Amígdalas eutróficas. DLN. |
8.Cuello | Móvil, no doloroso, tiroides no visible ni palpable. No se palpan masas ni adenopatías. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. NO ingurgitación yugular. |
9.Ganglio linfático | No se palpan adenopatías. |
10.Torax | Normoconfigurado, simétrico, normoexpansible, no retracciones ni tiraje, no lesiones en piel, no doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones esterno-costales. Respiración regular y rítmica. FR: 18X’ |
11.Senos | (Hombre) NO aplica. Mamas simétricas. Areola y pezón central, normal y erectal. Tubérculos de Montgomeri presentes y normales. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones, no piel de naranja, sin circulación colateral. Palpación de los cuadrantes: cola de Spence y regiones retroareolar no dolorosos, no se palpan tumoraciones. No se observa secreción por el pezón. |
12.Pulmones | Vibraciones vocales conservadas, sonoridad pulmonar normal, M/V audible en ambos campos pulmonares (AsCsPs), sin agregados. |
13.Corazón | RsCsRs y de buen tono e intensidad. No preciso soplos. FC 75X’ TA 120/80. |
14.Vasos sanguíneos | Pulsos periféricos presentes y simétricos en los 4 miembros, llenado capilar < 2 seg., no varices ni microvarices, no circulación colateral. |
15.Abdomen | Abd. globuloso a expensas de tej. adiposo, que sigue los movimientos repiratorios y los golpes de tos, no lesiones en la piel, con ombligo central sin cambio de coloración ni aumento de volumen, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No se palpan adenopatías ni protrusiones en región inguinal y umbilical. No visceromegalias. Sonoridad percutoria timpánica en su conjunto. RsHAs presentes y normales en todos los cuadrantes. No ausculto soplos. |
16.Genitales masculinos | DLN (No aplica) o genitales masculinos normoconfigurados y sin lesiones aparentes |
17.Genitales femeninos | DLN (No aplica) o genitales femeninos normoconfigurados y sin lesiones aparentes |
18.Recto | Pliegues glúteos, regiones sacrococcigea, perianal y anal libre de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales, no hemorroides externas ni otras lesiones. TACTO RECTAL: esfínter externo de buen tono, recto ocupado por pequeña cantidad de heces suaves, paredes lisas, no hemorroides internas, no masas ni dolor. PROSTATA: lisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamaño 4 x 2 cm aprox. El guante sale manchado de heces de color normal, no sangre ni otras secreciones. |
19.Hueso,articul,musc | Móviles, no dolorosos a la palpación, sin deformidades. Eutróficos. Fuerza muscular conservada. |
20.Extremi-dades | Extremidades simétricas, sin limitaciones para los movimientos. |
21.Neurológico y Psiq | Despierto, consciente, normotónico, normoreflexico, Glasgow 15 puntos. Lenguaje coherente. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Pares craneales sin alteraciones. |
